Dirección editorial: Dra. Adriana O. DONATO
|
|
1° resultados: 25 de febrero de 2003 ¿Qué podemos esperar?
Algunos científicos
dudan que sea posible conseguir una vacuna eficaz contra la infección por el
VIH, ya que nos encontramos frente a una situación totalmente nueva: el control
de una infección vírica crónica. El caso de la infección por VIS y VIH
es un panorama muy diferente, ya que tras la exposición inicial, la
infección se establece en un periodo muy corto de tiempo (menos de 48 horas),
infectando un repertorio importante de células en el sistema linfoide local
(GALT o asociado a mucosas) y sistémico (ganglios linfáticos). Es por lo tanto
posible que la reacción inmunológica inducida por una vacuna pueda
establecerse en los mismos repertorios, y desde allí replicarse de forma
persistente. En este contexto,
un aspecto especialmente debatido en la conferencia ha sido el objeto final de
la vacuna. Si no es posible inducir una inmunidad protectora que evite la
infección, podría ser suficiente inducir una reacción inmunológica capaz de
controlar el nivel de replicación vírica a un estado lo suficientemente bajo
para que no haya destrucción del sistema inmunológico. El objetivo no sería
tanto evitar la infección como atenuarla, de manera que las personas infectadas
se transformen en supervivientes a largo plazo, capaces de convivir con el
virus. Otro aspecto
debatido es el nivel de protección que debe exigirse a la vacuna. Frente a la
alta eficacia de protección con la mayoría de las vacunas - “superior al 90%
de los inoculados”- en la conferencia se plantearon como suficientes tasas
parciales de protección situadas en torno al 30- 40%. Obstáculos
El VIH presenta
una serie de mecanismos de escape a la reacción inmunológica que le permite
persistir en una persona infectada. Una estrategia vírica estriba en la
capacidad del VIH para establecer un estado de latencia en células infectadas
que complica su detección por el sistema inmunológico y por lo tanto su
erradicación. Otro mecanismo de evasión se basa en la variabilidad vírica,
consecuencia de la alta tasa de error de la transcriptasa inversa, que también
permite generar variantes de escape al control inmunológico. Un asunto
analizado en la conferencia de Durban ha sido la emergencia de variantes por
recombinación genética entre distintos subtipos del VIH. Los trabajos de
epidemiología molecular demuestran la emergencia de subtipos mosaico en
múltiples regiones geográficas. En ocasiones, estos subtipos no implican
mayor patogenicidad, pero en las regiones de África Sudoriental la rápida
propagación de estos recombinantes sugiere que tienen una serie de ventajas
evolutivas y mayor agresividad. Las consecuencias para el diseño de una vacuna
son muy importantes. No solo habrá que considerar los subtipos endémicos
en una región determinada, sino también las potenciales recombinaciones entre
estos. ¿Cuáles son los determinantes
inmunes de protección frente al VIH?
Existe amplio
consenso sobre el papel de la inmunidad celular, especialmente la reacción
citotóxica T específica en el control de la replicación vírica. En
concreto, la disminución de la carga vírica tras la infección inicial o en
personas que controlan su infección tras la interrupción del tratamiento está
asociada con una intensa reacción de CD8 frente a distintas proteínas del VIH.
Por otra parte, el hecho de que la conformación nativa de la GP160 oculte
los dominios de neutralización cuestiona el papel protector de los anticuerpos
en la infección por el VIH. Sin embargo, no se puede descartar que los
anticuerpos representen un mecanismo de efecto eficaz frente a la infección vírica.
En concreto, en personas altamente expuestas al VIH pero no infectadas se ha
descrito una secreción de IgA específica al VIH en las mucosas, asociada con
protección ante la infección. También ha sido
objeto de debate en la conferencia el papel de la inmunidad natural (no mediada
por el sistema de restricción HLA) como un mecanismo de efecto importante de la
actividad anti-VIH. En el control de la infección por el VIH ha destacado el
papel de las quimiocinas, así como de otros factores de supresión como los
CAF. De los datos actuales parece claro que una vacuna anti-VIH deberá
conseguir una intensa reacción – T ayudante y citotóxica – frente a
distintas proteínas del virus. La inducción de una reacción de células de
memoria y una potente inmunidad local representan grandes desafíos al
desarrollo de una vacuna desde el punto de vista inmunológico. Vías de investigación
La investigación
se centra en los siguientes puntos: Utilizar varias proteínas estructurales del
VIH como inmunógenos: gag, pol y env; desarrollar nuevos
vectores basados en el virus de varicela, como varicela canaria y MVA; usar Salmonella
y poliovirus portadores de genes del VIH como vectores, con el fin de inducir
mayor inmunidad en las mucosas; desarrollar vectores lentivíricas; emplear
vacunas de ADN en combinación con otros sistemas de expresión; y disponer a la
proteína reguladora tat del VIH, que ha dado excelentes y sorprendentes
resultados de protección frente al VIS macaco. En cuanto al
desarrollo de vacunas terapéuticas, la introducción de tratamientos
antirretrovíricos potentes que consiguen reducir la carga vírica a niveles por
debajo de detección ha abierto nuevas perspectivas para este tipo de vacuna. Su
objetivo es de potenciar la reacción inmunológica al VIH en situaciones de
supresión vírica, con el fin de que esta reacción controle la replicación
patogénica. En la conferencia de Durban se presentaron numerosas comunicaciones
que demuestran que la inmunización con virus inactivado tipo Remune (viriones
desprovistos de su envuelta e inactivados) induce una potente reacción celular
(ayudante y citotóxica) al VIH. La cuestión de si esta reacción resulta
eficaz y repercute en un control de la carga vírica y mejoría en la
supervivencia de las personas seropositivas es todavía una incógnita hasta que
no se hayan finalizado los estudios. ¿Cómo, cuándo y dónde se va a
evaluar la eficacia de las distintas vacunas?
Este ha sido uno
de los aspectos más polémicos de la conferencia. Ante la imposibilidad de
proveer un tratamiento antirretrovírico combinado en la población infectada en
los países en desarrollo se ha deslizado tres medidas: intensificar las campañas
de prevención; tratar a madres seropositivas para disminuir de manera
significativa la transmisión vertical; y acelerar los ensayos con vacunas en el
continente africano. Es cierto que el
desarrollo de una vacuna es el gran desafío, y probablemente representará un
paso muy importante en el control de la pandemia, pero por los argumentos
expuestos previamente es posible que no provea la solución definitiva como en
el caso de otras enfermedades infecciosas. Por otra parte, es importante
recordar que los ensayos fase III suponen la inoculación de cientos de miles de
sujetos con una preparación de vacuna o un placebo y la evaluación por un período
mínimo de 5 años de las tasas de infección. Esto requiere desarrollar una
infraestructura de seguimiento de gran amplitud para las poblaciones inoculadas,
sin la cual el resultado de los ensayos puede ser sesgado y/o incompleto, y la
obtención de conclusiones imposible. El desarrollo de tal infraestructura de
seguimiento es uno de los mandatos de la conferencia para que los ensayos
actuales y futuros puedan obtener resultados interpretables. También se han
debatido extensamente los aspectos éticos de este tipo de intervención y hasta
qué punto deben ser las poblaciones de los países en vías de desarrollos la
diana preferente o exclusiva de los ensayos fase III de vacunas. La realidad es
que diversos ensayos se han iniciado o se iniciarán en los próximos meses con
la esperanza de que contribuyan a la disminución de la intensa situación en África
Subsahariana. La conferencia de
Durban ha cumplido con el objetivo de dar a conocer la terrible amenaza del SIDA
en los países en vía de desarrollo, especialmente en África. Desde el punto
de vista científico, su mayor contribución ha sido colocar en el centro del
debate la imperiosa necesidad de conseguir una vacuna para el SIDA. Sin embargo,
dos propuestas realizadas en la conferencia producen inquietud y merecen reflexión
crítica sobre la rebaja en los objetivos finales para la vacuna en los dos
aspectos ya mencionados: que no se persiga como objetivo absoluto la inmunidad
protectora sino atenuación de la infección, y que el nivel de eficacia
exigible o suficiente para su aplicación sea situada por muchos candidatos en
torno al 30-40%. Quizás sea una postura realista, pero es discutible que una
vacuna de estas características tenga a medio plazo un impacto significativo en
la evolución de la epidemia, ya que hay una alta probabilidad de que una
infección crónica mantenida, aunque sea a bajo nivel, permita el desarrollo de
variantes de escape al control inmunológico. Resultados inmediatos
Una corriente de
opinión ha propuesto iniciar cuanto antes los ensayos fase III con vacunas
candidatas que demuestren en resultados preliminares una potencial utilidad, sin
esperar la confirmación definitiva de su eficacia en modelos animales o
voluntarios saludables. Aunque esta estrategia ayuda a tranquilizar la
conciencia del mundo occidental –que ha reaccionado demasiado tarde a la catástrofe
anunciada desde hace una década - quizás no sea la más oportuna. Esta actitud
puede tener consecuencias negativas, como la toma de decisiones precipitadas con
productos no suficientemente validados, y el cierto riesgo de que muchos de los
ensayos no aporten nada más que confusión de información sin abordar la
modificación de la evolución de la epidemia. En mi opinión,
la presión generada por Durban sobre la drástica situación del SIDA en África
debe potenciar la inversión e investigación en el desarrollo de una vacuna del
VIH, pero sería un error iniciarlo sin una base científica suficiente por
ensayos fase III que implican un enorme esfuerzo humano y económico, y estricto
control científico para obtener conclusiones fiables. La historia de
las vacunas se define en dos palabras: empirismo y éxito. Ninguna
intervención ha salvado tantas vidas a lo largo de la historia de la medicina
como la vacuna, que en muchas ocasiones – casi todas – ha sido producto del
empirismo descarnado. Sin embargo, en este momento actual de desarrollo científico
y de criterios éticos exigibles a todo fármaco, la experimentación con una
vacuna contra el SIDA no puede basarse en el empirismo como raíz del éxito,
sobre todo cuando las características biológicas de los retrovirus como el VIH
hacen que la consecución de una vacuna anti-VIH siga siendo una meta repleta de
incertidumbres. José Alcamí,
MD. trabaja en la Unidad de Inmunopatología del Centro Nacional de Biología
Fundamental del Instituto de Salud Carlos III de Madrid, España. Revisado
el 14 de mayo 2001
¿Cuáles son los primeros resultados?
"En su conjunto, la prueba fracasó", dijo el presidente de la firma, el doctor Donald Francis, precisando que la vacuna sólo protegió al 3,8% de los pacientes. Los primeros análisis del estudio, realizado durante tres años entre más de 5000 personas (algo más de la mitad fueron vacunadas y el resto recibió placebo), resultaron sorprendentes en el caso de un subgrupo de participantes, 319 personas de raza negra, entre quienes se constató una reducción de 78% de las infecciones por el HIV-sida. En el subgrupo que reunía a los participantes negros y asiáticos (498 personas) se constató una reducción del 67% de las infecciones con HIV. La tasa de protección superior en este subgrupo "parece ser correlativa con un nivel más alto de los anticuerpos que neutralizan" el virus entre los participantes negros y asiáticos, explicó la firma Vaxgen. Pero su presidente no excluye un error estadístico, debido a que el porcentaje de pacientes con aparente protección es muy bajo comparado con el universo de participantes. El creador de la vacuna denominada Aidsvax, Phillip Berman, cofundador de Vaxgen, se mostró sorprendido por estos resultados e incapaz de explicar "por qué algunos grupos (de población) tienen una mejor respuesta inmunitaria". Pero señaló que era un indicio para explorar. Aidsvax fue concebida para impulsar al sistema inmunitario a fabricar anticuerpos que deben, en principio, unirse a una proteína presente en la superficie del virus (la gp 120) para impedir su acercamiento a la célula que quiere invadir. "No estamos desalentados. La investigación de una vacuna contra el sida debe continuar, y continuará", dijo Seth Berkley, presidente de International AIDS Vaccine Initiative (IAVI). El ensayo fue el más importante jamás ejecutado desde el comienzo de la epidemia. Convocó a voluntarios de diversos países. Actualmente, una treintena de otros prototipos de vacunas están en proceso de desarrollo en el mundo; la mayor parte son vacunas terapéuticas y no preventivas, es decir administradas luego de la infección. Según expertos independientes, estos resultados revelan lo difícil que es desarrollar una vacuna eficaz para proteger contra la infección con la que conviven 43 millones de personas. Mientras tanto, la buena educación sexual y los programas de prevención siguen siendo la mejor arma contra la continua diseminación del virus. WASHINGTON.- Agencias AFP y Reuters La Nación 25 de febrero de 2003
|
La
primera prueba a gran escala de una vacuna preventiva contra el sida mostró
resultados decepcionantes, aun cuando pareció ser eficaz en personas de raza
negra y asiáticas, anunció ayer la empresa norteamericana Vaxgen, que la diseñó.
