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En 1944 se utilizó la primera vacuna. En 1977 se autorizó
en EE.UU. una presentación con 14 serotipos. A partir de 1983, esta vacuna
polivalente fue elaborada con antígenos polisacáridos purificados de la cápsula
de 23 serotipos, responsables del 85 a 90% de las infecciones neumocóccicas.
Provee además, protección cruzada con otros serotipos.
Existe desde hace poco tiempo, una nueva presentación pediátrica,
conteniendo siete serotipos, que puede usarse por debajo de los dos años. La
misma, es una vacuna conjugada, heptavalente.
Tipos e Indicaciones
Existen varios tipos de vacunas polivalentes en la
actualidad:
Vacuna de 23 serotipos:
Contiene, según la nomenclatura danesa, los siguientes
serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17, 18C,
19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. Por inmunidad cruzada, cubre un espectro de 27
serotipos; por lo que protege contra el 92% de las formas invasivas.
Se puede utilizar desde los 2 años. Por debajo de esta edad,
la respuesta es pobre, por lo que su aplicación es limitada en el grupo etáreo
que presenta el 80% de las infecciones neumocóccicas graves.
Tiene una duración mínima de 5 años. No da una disminución
significativa de portadores, pero en niños con otitis a repetición ha reducido
un 24% la incidencia, aunque se estima a la quimioprofilaxis como más efectiva.
Se ha observado disminución de bacteriemias en asplénicos y esplenectomizados.
En mayores de 65 años tiene un alto índice de efectividad.
Las indicaciones son:
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Mayores de 65 años. |
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Pacientes con enfermedad cardiopulmonar crónica,
diabetes, insuficiencia renal crónica, sindrome nefrótico, cirrosis,
alcoholismo, asplénicos funcionales o quirúrgicos, drepanocitosis, mieloma
múltiple, fístulas de líquido cefalorraquídeo, trasplante de médula ósea,
Hodgkin, otitis crónica recidivante.
Infectados HIV. |
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Tratamiento inmunosupresor. |
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Transplantes de órgano sólido. |
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Residentes de geriátricos y asilos. |
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Personal de salud en contacto con grupos de alto riesgo. |
El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los
EE.UU.(ACIP), hace esta recomendación resumida:
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Mayores de 65 años. |
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Inmunocompetentes desde los 2 años con riesgo de
enfermedad o muerte por patologías crónicas.
Personas desde los 2 años con asplenia funcional o anatómica.
Personas desde los 2 años viviendo en un medio ambiente con riesgo de
enfermedad alto. |
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Inmunocomprometidos mayores de 2 años. |
La respuesta de anticuerpos se da a partir de pasados 14 días,
por lo tanto en esplenectomías programadas, terapia antineoplásica o
transplante de médula ósea, se debe inmunizar 2 a 3 semanas antes.
Vacuna de 7 serotipos:
Es la primera vacuna antineumocóccica conjugada heptavalente, efectiva en niños
menores de 2 años. Este nuevo inmunizante, incluye los serotipos 4, 9V, 14,
18C, 19F, 23F y 6B; que son los responsables del 80% de las infecciones
infantiles; conjugados con una proteína diftérica no tóxica que aumenta su
inmunogenicidad. En menores de 6 años, provee una protección cercana a 88%
para infección neumocócica causante de bacteriemia, siendo las cifras 71% y
82%, en casos de otitis media y meningitis, respectivamente. Todos los años,
esta bacteria provoca 16.000 casos graves y 1.400 meningitis en menores de 5 años
en ese país.
Esta nueva vacuna se completa con cuatro dosis. Los niños pueden ser
inmunizados a los 2, 4, 6 y 12-15 meses de edad; algo que no se puede hacer con
las vacunas anteriores hasta los dos años de edad. Por encima de los dos años,
una sola dosis es suficiente. Las indicaciones son similares a la vacuna polisacárida.
De esta manera, el grupo de riesgo más importante, queda ahora cubierto con
esta posibilidad.
Desde febrero del 2001, ya está disponible en Estados Unidos, Argentina, Suiza
y Perú. A pesar de que ha sido recomendada por la Academia Americana de Pediatría,
su elevado costo provoca reparos en algunos sectores.
Se está discutiendo la alternativa de vacunar a las embarazadas a fines del último
trimestre, para que los anticuerpos formados pasen a través de la placenta y
protejan al bebé en los primeros meses. Luego, una nueva dosis podría generar
una respuesta inmune suficiente.
En Argentina: Esta nueva vacuna contiene el 54% de las cepas invasivas más
habituales en el país y alrededor del 70% de las que causan enfermedades del oído.
Otro dato positivo es que a su vez contiene el 94% de las cepas que han generado
mayor resistencia al tratamiento antibiótico (el 14 es el que con más
frecuencia provoca enfermedad invasiva).
Vacuna de 9 serotipos:
Agregan a la anterior, los serotipos 1 y 5, incrementando la cobertura global al
75% (USA).
Vacuna de 11 serotipos:
Ésta agrega los serotipos 3 y 7F, llegando a más del 80% de cobertura global
(USA).
Contraindicaciones
Con la de 23 serotipos, no debe revacunarse antes de pasados
3 años de la aplicación anterior.
Efectos colaterales
Eritema, inflamación y dolor en el sitio de inoculación.
En la de 23 serotipos, se observan hasta en un 40% de los inoculados y son leves
y transitorios. Las reacciones severas no alcanzan al 1%, pero aumentan si se
revacuna antes de los 5 años. Esta repetición de la vacuna está indicada en
pacientes de alto riesgo (asplénicos o inmunodeprimidos severos).
En la de 7 serotipos, sólo en el 10-20% de los niños.
Situación en América
En febrero del '96, se reunieron en La Habana, Cuba,
representantes de 5 laboratorios centro y sudamericanos: Instituto Finlay
(Cuba), Butantan (Brasil), Bio-Manguinhos/FIOCRUZ (Brasil), Malbrán (Argentina)
y el Instituto de Higiene (Uruguay). La coordinación estuvo a cargo del SIREVA
y SVI (Programa Especial para Vacunas e Inmunización) de la OPS. Estos últimos
trabajan en colaboración con el LCDC de Ottawa y el Laboratorio de Referencia
de Estreptococos de la Universidad de Alberta; ambos en Canadá.
El objetivo de esta reunión fue implementar el desarrollo de
tecnologías de producción y purificación de polisacáridos de serotipos de Sp,
prevalentes en la Región; para lograr una vacuna más adecuada a las
necesidades de la misma. Se destacó la importancia de la cooperación para
lograr una vacuna conjugada, que sea efectiva desde antes de los 2 años, ya que
sus costos son muy altos.
Ya
se hizo un primer avance en varios países - además de los nombrados
anteriormente; Chile, Colombia y México - estudiando esta prevalencia: los
serotipos son 1,5, 6A,6B,14,18C,19A,19F y 23F, que equivalen al 80% del total.
Al mismo tiempo se evaluó la resistencia a la Penicilina: la global fue del
25%; el máximo registrado en México, con más de 40% y el mínimo en Colombia,
con 11,7%.
En Argentina: entre 1993 y 1995 se analizaron 402 casos, que arrojaron los
siguientes datos: edad media, 14 meses; meningitis en el primer año de vida y
neumonía en los dos primeros. Un 24,4% fueron resistentes a la penicilina;
mayor en los casos de neumonía. Y como dato importante, el 80% de los serotipos
aislados, están representados en la actual vacuna 23-valente (Libro Azul de
Infectología Pediátrica - SAP).
Con respecto a la heptavalente, según un seguimiento del SIREVA, ésta cubriría
el 53.6% de los serotipos aislados en infecciones invasivas en menores de 5 años.
Al tener en cuenta la resistencia a la penicilina, este valor alcanzó el 64.1%.
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